Evenimente negative de viață în copilărie – Dr. Daniela Handolescu

Prezentare de caz susținută de Dr. Daniela Handolescu - medic primar psihiatrie pediatrică - în cadrului raportului de gardă din 16.02.2023.

Traumele din copilărie afectează dezvoltarea, cu consecinţe pe tot parcursul vieţii.

Persoanele mai vulnerabile din punct de vedere genetic au afectări mai importante şi pe termen mai lung (tulburări psihice, dar și consum abuziv de substanţe, boli cardio-vasculare, diabet zaharat, astm bronşic etc)- The Adverse Childhood Experiences Study -1997.

Prezentare de caz: M

M. este un băiat de 9 ani, adus de mamă la spital pentru că: “e prea agitat”, “la şcoală se bate”, “fură din familie şi de la vecini” ,“nu ascultă, nu te poți înțelege cu el”

• Mama, I., are 25 de ani, a absolvit 8 clase şi e casnică
• Tatăl biologic nu păstrază legătura cu M. şi nici cu fratele lui în vârstă de 5 ani
• I. are o altă relaţie şi încă un băieţel în vârstă de 4 luni

Antecedente personale fiziologice

• vârsta mamei la naşterea lui M.: 15 ani şi 11 luni
• afirmativ- fără suferință perinatală

Dezvoltare psihomotorie

• “a vorbit mai greu”

APP, condiții de viață și muncă

• spasmul hohotului de plâns
• M. este elev în clasa a III-a şi locuieşte împreună cu mama, partenerul mamei şi frăţiorul de 4 luni
• fratele în vârstă de 5 ani este crescut de bunica maternă

Mama

• I. a fost internată în adolescenţă în Secţia Sanatorială a Spitalului Voila în repetate rânduri, pentru tulburări de conduită.
• Ultima internare a mamei– cu un an înainte de naşterea lui M. – dg. Tulburări de comportament, Dezvoltare dizarmonică de personalitate tip impulsiv-exploziv.
• Spicuind din FO: iritabilitate, instabilitate psihomotorie, crize coleroase la frustrări minore, lipsa supravegherii familiale, structură de personalitate instabilă, cu tendinţă la libertinaj
• I. (mama) provine dintr-o familie cu 5 copii şi un tată – consumator de alcool, violent cu soţia şi copiii
• Tatăl lui M., ca şi actualul partener al lui I., se încadrează în acelaşi tipar
• I. își dorește să încheie relația cu partenerul său, dar nu are venituri proprii și amână această decizie.

Examen psihic

• hiperactivitate
• impulsivitate
• deficit de atenţie
• iritabilitate
• agresivitate fizică şi verbală la frustrări minore; foloseşte pietre, beţe “în luptă”, a rănit copii
• dificultăţi de relaţionare cu grupul de vârstă

Evaluare psihologică

• Examenul nivelului intelectual WISC: QI glob=78

• Evaluarea funcţiei prosexice – test de atenţie D2: capacitate scăzută de concentrare asupra probelor date, atenţia îi e uşor atrasă de stimuli exteriori, scale semnificative clinic
• Evaluarea comportamentului prin KID-SCID şi chestionarul ASEBA (YSR): cote cu semnificaţie clinică pentru încălcarea regulilor, comportament agresiv; externalizarea stărilor afective
• Deficit subclinic în achiziţia informaţiilor şcolare

Ce spune M.

• Băiatul consideră că agresivitatea sa e justificată: “M-a enervat un copil şi am sărit la el, dacă m-a înjurat…”
• Se aşteaptă să fie lovit… “Doamna venea spre mine să mă bată…”
• Afirmă abuz fizic în familia reorganizată: “el [partenerul mamei] e rău, mă bate, nu pot să vă povestesc, odată m-a dat cu capul de perete şi de pat…”

Diagnostic pozitiv

1. tulburare de conduită hiperkinetică
2. evenimente negative de viață (abuz în familia reorganizată)
3. situație parentală atipică

Tulburările hiperkinetice

Definiţia ICD-10  – tulburări hiperkinetice:

• prezenţa simultană a celor 3 probleme principale:
  • deficit de atentie
  • hiperactivitate
  • impulsivitate
  • în mai mult de o situaţie (la şcoală, acasă, în spital…)
  • cu afectare mai importantă decât cea așteptată pentru vârsta cronologică sau dezvoltarea mentală a copilului
  • de la o vârstă fragedă (sub 7 ani)

Definiţia DSM –  ADHD

• criterii mai laxe, 3 subtipuri

Tulburările de conduită

• cele mai frecvente tulburări ale copilăriei
• definite în totalitate în funcţie de relaţia individului cu alţi oameni sau cu societatea

CRITERII – definiţie:

Mai multe comportamente (cel puţin 3, max. 15) din 4 categorii:

• agresivitate faţă de oameni şi animale
• distrugere de bunuri
• înşelăciune sau furt
• încălcarea regulilor

DEBUT

• în copilărie: prognostic mai prost
• în adolescență

Factori protectivi (care țin de părinți)

1) comportamente legate de ATAŞAMENT:

• căldura
• abilitatea de a detecta şi răspunde la nevoile copilului
• bucuria împărtăşită a activităţilor comune
• folosirea limbajului care etichetează starea emoţională („eşti iritat, frustrat … de jocul ăsta….”)

2) abilitatea de a IMPUNE LIMITE

• comenzi clare, care exemplifică şi comportamentul dorit (ex: „stai pe scaun!”, nu „stai cuminte!”)
• consecinţe imediate (ex.: îi iau jucăria dacă nu o foloseşte corespunzător)
• abilitatea de a încuraja aspecte pozitive de comportament
  • comentarii pozitive asupra comportamentelor dorite –de ex.: joc constructiv, opinii afirmate calm, înţelegerea unui alt punct de vedere decât cel propriu
  • facilitarea unor abilităţi practice – de ex. exprimarea unei opinii într-o discuţie
  • promovarea autonomiei copilului (ajutăm copilul să rezolve o problemă, nu rezolvăm problema pentru el)
• Atmosfera din familie e, de multe ori, ostilă şi critică.
• Atmosfera poate fi iniţiată de acţiunile copilului, dar, odată instalată, are propria influenţă asupra dezvoltării psihologice ulterioare a copilului.
• Copiii cu comportament antisocial sunt ignoraţi un timp îndelungat de părinţi /profesori / personal de îngrijire, deci activităţile prosociale sunt mai puţin probabile, la fel şi modelele oferite pentru învăţarea abilităţilor sociale (abilităţi de negociere, de aşteptare a rândului, de ascultare a unei alte opinii…)

Diagnostic diferențial

• tulburări organice somatice, senzoriale sau neurologice (ex. intoxicații acute, meningo-encefalite, traumatisme craniene, procese expansive intracraniene, epilepsie –tip absență, deficit de auz sau văz, parazitoze, alergii, afecțiuni tiroidiene…)
• simptomele ADHD (inatenția, hiperactivitatea sau impulsivitatea) sunt frecvente în patologia psihiatrică  a copilului –ex. TSA, tulburare bipolară, tulburare de atașament, anxietate…

Planul terapeutic pe perioada internării

Abordare multimodală

• consilierea familiei (mamei)
• tehnici comportamentale
• tratament medicamentos (A fost iniţiat tratament specific: atomoxetină 10 mg/zi, apoi 25 mg/zi. De asemenea, a fost utilizat tratament ortotimizant, ulterior antipsihotic în doze mici pentru dificultățile emoționale și comportamentale)
• intervenţii complementare: terapie prin artă, terapie ocupațională, activităţi fizice
• frecventarea cursurilor şcolare (pe perioada internării) în cadrul Şcolii Gimnaziale Sanatoriale

Procesul de dezvoltare a creierului începe înainte de naştere şi continuă până la vârsta adultă. Interacţiunea dintre genetică şi experienţele trăite modelează circuitele funcţionale ale creierului.

Experienţele pozitive din mica copilărie construiesc o structură cerebrală puternică, cu abilităţi cognitive, emoţionale şi sociale optime.

Reziliența este definită ca rezistența relativă la riscul psihosocial sau capacitatea ființelor umane de a se adapta într-o manieră pozitivă la situații nefavorabile.

Copiii care au depăşit traumele au avut întotdeauna cel puţin o relaţie stabilă cu un părinte, îngrijitor sau alt adult care le-a oferit sprijin şi i-a ajutat să dezvolte mecanisme de adaptare eficiente şi un ataşament sigur.

Deşi oportunitatea intervenţiilor de recuperare se păstrează pentru mulţi ani, încercarea de a schimba comportamente pe o bază a circuitelor cerebrale dezvoltate necorespunzător necesită un efort mai mare, atât din partea pacientului, cât şi din partea societăţii.

Prevenirea evenimentelor negative de viață s-ar putea obţine prin creşterea cunoştinţelor şi abilităţilor de parenting ale membrilor familiei, precum si prin intervenţii pentru reducerea surselor de stres (scăderea sărăciei, violenţei, discriminării, consumului de alcool în rândul părinţilor, managementul adecvat al tulburărilor psihice sau afecţiunilor fizice severe ale părinţilor).

Aceste intervenţii sunt cu atât mai eficiente cu cât sunt mai precoce aplicate, în perioda critică de dezvoltare de până la 2-3 ani de viaţă.

Deosebit de important este ca părinţii să fie ajutaţi să-şi transforme propriile vieţi, cu scopul intervenţiei transgeneraţionale, de rupere a cercului vicios de tip “abuzat devenit abuzator”, astfel încât copilul traumatizat devenit adult să fie un părinte “suficient de bun”, care formează un ataşament sigur cu copilul său.

Copilul are nevoie de părinți care:

1. răspund nevoilor de bază ale copilului lor
2. își îmbrățișează copilul și îl fac să știe că este iubit și apreciat
3. vorbesc și se joacă cu copilul lor
4. înțeleg și acceptă unicitatea copilului lor
5. folosesc tehnici pozitive de parenting pentru a-și disciplina și a-și învăța copilul să facă alegeri bune
6. oferă copilului oportunități de a se juca cu alți copii și de a se implica în activități adecvate vârstei
7. oferă copilului lor un mediu curat și sigur
8. își învață copilul să îi pese de ceilalți și să se comporte în mod respectuos față de ceilalți.

Evoluţie şi prognostic pentru M.

Predictori ai persistenţei ADHD şi a tulburărilor de conduită la adolescenţă:

• debutul precoce al tulburărilor de conduită
• istoricul familial de tulburări de personalitate şi abuz de alcool
• neînţelegerile din familie
• carenţele în educaţia mamei şi vârsta mică a mamei
• statutul socio-economic precar

Scor ACEs ≥ 4 Risc crescut pentru:

1.  boli cardiace, pulmonare și hepatice (x3),
2. diabet (x4),
3. fapte antisociale și detenție (x10-20),
4.  consum de substanțe(x4-16),
5.  depresie (x4,5),
6.  suicid(x12),
7.  sărăcie,
8.  scăderea duratei de viață cu aproximativ 20 ani,
9.  evenimente negative de viață pentru generația următoare.