Cum se diagnostichează schizofrenia?

Concepte cheie

• Multe tulburări prezintă simptome asemănătoare celor din schizofrenie, de aceea este important ca persoanele cu un potențial diagnostic de schizofrenie să primească îngrijirea medicală corespunzatoare.
• Prin ”diagnostic diferențial’’, clinicianul exclude alte tulburări precum encefalita, abuzul de droguri, epilepsia sau o altă boală a creierului.
• Schizofrenia nu este o tulburare afectivă. Persoanele cu tulburari ale dispozitiei prezintă perioade cu stări emoționale crescute, de euforie, logoree și activitate crescută (mania) sau stări emoționale scăzute și sentimente de inutilitate (depresia).
• Ideile delirante apar în ambele tulburări afective și in schizofrenie, deși sunt diferite. In manie, ideile delirante sunt adesea de grandoare, in timp ce in depresie sunt prezente idei de inutilitate și vinovăție. In schizofrenie, ideile delirante sunt de obicei bizare sau paranoide.
• Persoanele care experimentează ambele simptome, de schizofrenie și de schimbări de dispoziție, pot avea o tulburare schizoafectivă.

Diagnosticul schizofreniei nu poate fi pus pe baza rezultatelor unui test de diagnostic obiectiv sau a unui test de laborator, deși se lucrează in direcția aceasta. Clinicienii diagnostichează schizofrenia bazându-se pe comportament și psihopatologie (incluzand simptomele descrise in articolul anterior). 

Definițiile unei tulburari mintale majore folosite de clinicieni sunt prezentate in Manualul de Diagnostic si Clasificare Statistica a Tulburărilor Mintale al Asociatiei Americane de Psihiatrie (Statele Unite) si in Clasificarea tulburarilor mentale și de comportament (ICD-10, in celelalte țări). De la o ediție la alta, unele diagnostice sunt revizuite, altele sunt adăugate, altele dispar cu totul doar pentru a fi inlocuite sau inglobate in alte diagnostice.

Criteriile de diagnostic ale schizofreniei așa cum sunt definite de versiunea cea mai recentă a DSM (DSM-5) includ prezența a două sau mai multe dintre urmatoarele simptome – deliruri, halucinații, limbaj dezorganizat, comportament catatonic sau dezorganizat și simptome negative. Cel putin unul dintre cele două trebuie sa fie idei delirante, halucinații sau limbaj dezorganizat, in timp ce al doilea simptom cerut poate fi oricare dintre cele patru criterii rămase. Cerința pentru ideile delirante, halucinații sau limbaj dezorganizat păstrează asemănarea diagnosticului de astăzi cu cel descris prima dată de clinicianul Emil Kraepelin acum un secol.

Descoperirea lui Kraepelin că schizofrenia este marcată de o agravare cronică și treptată se poate observa si in criteriile actuale. Diagnosticul schizofreniei bazat pe DSM-5 trebuie să indeplineasca semne continue de boală pentru cel putin 6 luni, in timpul cărora individul trebuie sa aibă cel puțin o lună de simptome active (mai puțin de o lună dacă sunt tratate corect). Diagnosticul presupune de asemenea o deteriorare socială și profesională pe o perioadă semnificativă de timp.

Subtipurile schizofreniei

Deși, la origine, Kraepelin a descris schizofrenia ca tulburare unică, el si colaboratorii săi au observat că sunt multe căi diferite prin care se poate manifesta. Inițial, Kraepelin a făcut diferența intre subtipurile de schizofrenie, hebefrenică, catatonică și paranoidă, iar clinicianul Eugen Bleuler a adăugat mai tarziu un subtip numit schizofrenia simplă. 5 subtipuri majore ale schizofreniei au fost recunoscute in versiunile recente ale DSM-ului – paranoidă, dezorganizată, catatonică, nediferențiată și reziduală. In versiunea cea mai recentă a manualului DSM-5, aceste subtipuri au fost eliminate, intrucât cercetările au arătat că aceste subtipuri nu sunt stabile in timp, nu afectează deciziile de tratament si nu interferă cu rezultatele.

Ținând cont că aceste subtipuri nu mai sunt folosite de clinicieni, vom face doar o scurta descriere a lor aici.

Semnul distinctiv al schizofreniei paranoide este preocuparea pentru unul sau mai multe deliruri sau halucinații auditive persistente. Delirurile unui individ cu schizofrenie paranoidă sunt de obicei de persecuție sau de grandoare, dar pot interveni și altele. De multe ori, halucinațiile experimentate sunt legate de natura delirurilor sale. In timp ce delirurile și halucinațiile sunt aproape întotdeauna prezente la indivizii cu acest subtip de schizofrenie, alte trăsături clinice, cum sunt ostilitatea, agresivitatea și chiar violența, pot fi prezente în grade diferite, mai ales cand tulburarea nu este tratată corespunzător.

Cum sugerează și numele, schizofrenia dezorganizată se caracterizează printr-un discurs confuz, comportament dezorganizat și un afect plat, inadecvat. Indivizii cu schizofrenie dezorganizată pot experimenta hipocondria sau gandirea bizara. Indivizii pot avea deliruri fragmentare sau halucinații, dar nu vor fi niciodată organizate și nu vor avea o temă coerentă. Schizofrenia dezorganizată are un debut precoce și brusc și de obicei, o evoluție cronică.

Schizofrenia catatonică a fost numită așa din cauza problemelor motorii apărute in grupul acestor indivizi. Tulburările psihomotorii severe se întind de la negativism, mutism ăi rigiditate pana la o stare de agitație psihomotorie. Mișcarile și manierismele au devenit stereotipe și individul afectat poate avea perioade de stupor extrem în care se poate observa o stare de flexibilitate ceroasă. In timp ce schizofrenia catatonică era des intalnita cu ani în urma, acum apare rar.

Schizofrenia nediferențiată se diagnostichează dacă se întalnesc toate criteriile, dar tabloul clinic nu corespunde niciunuia dintre subtipurile deja descrise.

Schizofrenia reziduală se diagnostichează la acei indivizi cu un istoric de cel puțin un episod schizofrenic și unele semne reziduale ale bolii, dar fără simptome psihotice active. Exemple de ‘semne reziduale’ ale bolii sunt caracteristici asemănătoare simptomelor negative, precum tocirea afectivă și retragerea socială, sau simptomelor pozitive, incluzand gandirea irațională, comportamentul excentric și pierderea asociațiilor logice. 

Tulburarea schizoafectivă

Conform diagnosticului standard din DSM-5, tulburarea schizoafectivă are multe simptome comune cu schizofrenia, alături de simptome de dispozitie crescută sau scazută.

De fapt, criteriile de diagnostic pentru tulburarea schizoafectiva implică aceleași simptome primare ale schizofreniei (delirurile si halucinatiile trebuie să fie prezente), dar în plus, tulburarea afectivă trebuie să fie prezentă pentru o perioadă mai mare de jumătate din perioada totală a bolii. De aceea, tulburarea schizoafectivă are clinic mai multe trăsături comune cu schizofrenia decât orice altă tulburare. Din cele doua subtipuri ale tulburării schizoafective, tipul depresiv se apropie mai bine de spectrul schizofreniei, în timp ce tipul bipolar are trăsături mai apropiate de tulburarea bipolară. 

Zeci de studii familiale bazate pe genetică (inclusiv studiile pe gemeni și studiile de adopție) au descoperit o rată mai mare a tulburarii schizoafective printre rudele biologice ale indivizilor cu schizofrenie, ceea ce subliniază importanța unei legături genetice intre schizofrenie și tulburarea schizoafectivă. 

Tulburarea psihotică nespecificată în altă parte

În practică, nu este neobisnuit să intalnim indivizi psihotici, dar care să nu întrunească criteriile pentru schizofrenie sau alte diagnostice diferentiale mentionate mai sus. Mulți dintre acesti indivizi vor fi diagnosticati cu tulburare psihotică nespecificată în altă parte, care este o categorie reziduală rezervată acestor indivizi. Exemple de psihoză nespecificată in altă parte sunt episoadele psihotice legate de eventuale evenimente de mediu sau biologice, halucinații auditive persistente ca singură perturbare și psihoze cu trăsături clinice neobișnuite sau confuze. Unii indivizi diagnosticați cu tulburare psihotică nespecificată in altă parte, vor fi in cele din urma diagnosticati cu schizofrenie pe masură ce tulburarea evoluează.

Tulburarea schizofreniformă 

Tulburarea schizofreniforma este o tulburare cu simptomele identice cu cele ale schizofreniei, cu condiția unei durate in timp de cel putin o lună, dar cel mult șase luni, cu o evolutie si un prognostic bun, cu o revenire la un nivel de functionare cognitiv, profesional si social comparativ cu cel anterior declansarii bolii.

Din informatiile disponibile despre evolutia tulburarii schizofreniforme, aproximativ o treime dintre pacienti care au primit la externarea din spital acest diagnostic in decurs de sase luni se recupereaza si se confirma astfel diagnosticul initial. Un procent de 60-80% dintre pacienti pot progresa spre schizofrenie sau spre tulburare schizoafectiva.

Tulburarea de personalitate schizotipală

Dintre toate tulburările de personalitate care au caracteristici clinice comune cu schizofrenia, tulburarea de personalitate schizotipală seamănă cel mai mult în ceea ce privește numărul de criterii comune și gradul de afectare. Aceasta se datorează în parte faptului că diagnosticul tulburării de personalitate schizotipală se bazează pe prezența ambelor probleme sociale si cognitive, de asemenea comune diagnosticului de schizofrenie. De exemplu, ideile de referință, credințele ciudate, experiențele perceptuale neobișnuite și suspiciozitatea care caracterizează tulburarea de personalitate schizotipală sunt forme mai blânde ale delirurilor și halucinațiilor din schizofrenia paranoidă.

Apariția unor tulburări de dispoziție, lipsa prietenilor apropiați și anxietatea socială văzute la tulburarea de personalitate schizotipală sunt usor de recunoscut ca forme atenuate ale disfuncției sociale din schizofrenie.

Tulburarea de personalitate paranoidă 

Indivizii cu tulburare de personalitate paranoidă au o neincredere și o suspiciozitate perseverentă față de alții, astfel că intențiile lor pot fi interpretate ca răuvoitoare. Ei vad ințelesuri ascunse, tind sa fie ranchiunoși, sunt adesea lipsiți de umor și nu cred in loialitatea sau fidelitatea altora.

Tulburarea de personalitate schizoidă

Principala caracteristică clinică a tulburării de personalitate schizoidă este detașarea de relațiile sociale și o gamă restrânsă a emoțiilor în situațiile interpersonale, simptome asemănătoare (dar mai puțin severe) disfuncției sociale, o caracteristică de bază a schizofreniei.

Mai multe studii au arătat că unele rude ale indivizilor cu schizofrenie au trăsături de personalitate negative, cum ar fi relații interpersonale afectate, anxietate socială și o gamă restrânsă a emoțiilor. Mai puțin frecvent au fost observate forme ușoare de tulburări în gândire, suspiciozitate, gândire magică, iluzii și probleme de percepție. Acest set de caracteristici ale personalității indică rate mai crescute ale tulburării de personalitate schizotipală, schizoidă și paranoidă printre rudele indivizilor cu schizofrenie. Dintre aceste tulburări, tulburarea de personalitate schizotipală are cea mai strânsă legătură cu schizofrenia. În plus, studiile de adopție arată că tulburarea de personalitate schizotipală nu are doar o relație familială cu schizofrenia, ci și o legătură genetică puternică.

Evoluția continuă a diagnosticului de schizofrenie și tulburări ale spectrului schizofreniei

O revizuire importantă a DSM-5 a fost facută in 2013 și există posibilitatea ca o nouă versiune să nu apară incă un deceniu. Revizuirea a actualizat manualul pe baza ințelegerii evoluției schizofreniei si a altor tulburări. De asemenea, au fost aliniate criteriile cu alte diagnostice majore si sistemul de clasificare folosit de majoritatea, sistemul ICD, al Organizației Mondiale a Sănătății, aflat deja la a zecea ediție.

Schimbările din DSM-5 ale criteriilor de diagnostic din schizofrenie sunt importante, cel mai notabil fiind excluderea celor cinci subtipuri de schizofrenie. Această decizie a fost luată pe baza experienței clinice. DSM-5 include deja cateva scale pentru evaluarea severității simptomelor in cateva domenii, incluzand psihoza, anxietatea și altele. Pentru psihoză, DSM-5 permite clinicianului să evalueze severitatea deficitelor în cateva domenii – halucinații, idei delirante, dezorganizare, comportament psihomotor anormal, avoliție, tulburari cognitive, depresie și manie. Aceste cotări dimensionale sunt folosite pentru a adăuga informație la diagnosticul tulburării.

Descarcă broșura ”Psihiatria pe înțelesul tuturor” prin care facilităm procesul de informare corectă asupra tulburărilor de sănătate mintală.

Bibliografie selectivă

• Schizophrenia – seria The Facts, ediția a IV-a, 2019 – Ming T. Tsuang, Stephen V. Faraone, Stephen J. Glatt; Oxford University Press
• Schizophrenia, ediția a II-a, 2015 – David Castle, Peter Buckley; Oxford University Press